輔具評估 填寫說明：請您填寫正確資訊以利輔具中心協助進行申辦作業。 申辦日期：2025-04-29（二） 希望辦理區域(必填) 請選擇 南區輔具資源中心（通霄鎮、苑裡鎮、銅鑼鄉、西湖鄉、卓蘭鎮、三義鄉、後龍鎮） 北區輔具資源中心（竹南鎮、頭份市、造橋鄉、大湖鄉、獅潭鄉、泰安鄉、苗栗市、頭屋鄉、公館鄉、三灣鄉、南庄鄉） 必填欄位 輔具使用者姓名(必填) 必填欄位 性別(必填) 男 女 必填欄位 使用者身分證字號(必填) 必填欄位 縣市(必填) - 行政區(必填) - 使用者戶籍地址(必填) 行政區 必填欄位 縣市(必填) - 行政區(必填) - 使用者通訊地址(必填) 同戶籍地址 行政區 必填欄位 有無身障證明(必填) 有 無 必填欄位 障礙類別 障礙等級 請選擇 輕度 中度 重度 極重度 必填欄位 申請人(聯絡人)(必填) 必填欄位 申請項目(可複選)(必填) a.輪椅-輕量含附加功能 b.輪椅-客製型 c.氣墊床 d.輪椅座墊 e.居家照顧床含附加功能 f.帶輪型助步車 g.移位輔具 h.電動輪椅 i.電動代步車 j.居家無障礙 k.義肢矯具類 l.視覺輔具 m.溝通輔具 n.聽力輔具 o.聽力驗證 p.其他 必填欄位 聯絡電話(必填) 必填欄位 重新填寫 確認送出
