我要租借 填寫說明：請您填寫正確資訊以利輔具中心協助進行申辦作業。 申辦日期：2025-04-29（二） 想租借的輔具 輔具類型(必填) 輪椅 輪椅-輕量 輪椅-輕量+移位 輪椅+移位+仰躺 輪椅+移位+傾倒 兒童輪椅 推車 站立架 擺位椅-基礎型 擺位椅-調整/進階 便盆椅(沐浴椅) 便盆椅(沐浴椅)+附輪 氣墊床-基礎型 居家照顧床-手動 居家用照顧床-電動(頭/腳升降) 居家用照顧床-電動(頭/腳/床高調整) 姿勢控制型助行器 帶輪型助步車 移位腰帶 四腳拐杖 腋下拐杖 助行器 測試 必填欄位 希望辦理區域(必填) 請選擇 南區輔具資源中心（通霄鎮、苑裡鎮、銅鑼鄉、西湖鄉、卓蘭鎮、三義鄉、後龍鎮） 北區輔具資源中心（竹南鎮、頭份市、造橋鄉、大湖鄉、獅潭鄉、泰安鄉、苗栗市、頭屋鄉、公館鄉、三灣鄉、南庄鄉） 必填欄位 使用者姓名(必填) 必填欄位 性別(必填) 男 女 必填欄位 使用者身分證字號(必填) 必填欄位 行政區(必填) - 使用者通訊地址(必填) 行政區 竹南鎮 頭份市 三灣鄉 南庄鄉 泰安鄉 造橋鄉 後龍鎮 苗栗市 頭屋鄉 公館鄉 獅潭鄉 大湖鄉 卓蘭鎮 銅鑼鄉 三義鄉 苑裡鎮 通霄鎮 西湖鄉 必填欄位 使用者身份別(必填) 請選擇 低收 中低收 身心障礙者 一般戶 必填欄位 申請人(聯絡人)(必填) 必填欄位 與使用者關係(必填) 必填欄位 聯絡電話(必填) 必填欄位 重新填寫 確認送出
